Bulletin d'inscription​:

Je souhaite participer au Stage du Samedi ......................(arrivée a 17h) au Vendredi ............(14h après le repas de reprise alimentaire)

NOM: ......................................     Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................

Taille: ................... Poids: ....................

Profession : ...............................................................

Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................

 Code postal :..................... Ville : .............................................

 

Téléphone:.....................................................

Adresse mail :..............................................................

Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................

Est ce mon premier jeûne ?   oui   / non 

Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................

xx Je suis sous traitement médical  pour la pathologie suivante : .............................................................

Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement  un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche.

 Réservation Chambre: cochez votre choix.

Chambre particulière : 200 euros.........

Chambre partagée:      175 euros (lit en 160)......(selon disponibilités)

                                       150 euros (lit en 90)......(.selon disponibilités)

Annulation du stage:

A moins de 30 jours : Arrhes remboursées à 50%

A moins de 25 jours : Arrhes non remboursées

A moins de 10 jours le stage est du dans sa totalité

En cas de départ anticipé quel qu'en soit la cause, la totalité du séjour est dû

Renvoyer ce bulletin , Signé , à l' adresse suivante :

 Isabelle Rivière

105 promenade du Sarthou 

40300 Orist 

ou  par mail :   izabelleriviere1@gmail.com

           Fait à .................................. le ......./      / .......

                  Mention lu et approuvé           et        signature

Mon téléphone : 06 82 21 54 99, pour des précisions, Welcome.