Je souhaite participer au Stage du Samedi ......................(arrivée a 17h) au Vendredi ............(14h après le repas de reprise alimentaire)
NOM: ...................................... Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................
Taille: ................... Poids: ....................
Profession : ...............................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................... Ville : .............................................
Téléphone:.....................................................
Adresse mail :..............................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................
Est ce mon premier jeûne ? oui / non
Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................
xx Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante : .............................................................
Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche.
Réservation Chambre: cochez votre choix.
Chambre particulière : 200 euros.........
Chambre partagée: 150 euros (selon disponibilité)......
Forfait Couple: 300 euros
Montant des Arrhes: 490 euros
Annulation du stage:
A moins de 30 jours : Arrhes remboursées à 50%
A moins de 25 jours : Arrhes non remboursées
A moins de 10 jours le stage est du dans sa totalité
En cas de départ anticipé quel qu'en soit la cause, la totalité du séjour est dû
Renvoyer ce bulletin , Signé , à l' adresse suivante :
Isabelle Rivière
105 promenade du Sarthou
40300 Orist
ou par mail : izabelleriviere1@gmail.com
Fait à .................................. le ......./ / .......
Mention lu et approuvé et signature
Mon téléphone : 06 82 21 54 99, pour des précisions, Welcome.