Bulletin de pré-inscription​:

je souhaite participer au stage du samedi ......................(arrivée a 17h) au vendredi ............(14h après le repas de reprise alimentaire)

NOM: ......................................     Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................

Taille: ................... Poids: ....................

Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................

 Code postal :..................... Ville : .............................................

 

Téléphone:.....................................................

Adresse mail :..............................................................

Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................

Est ce mon premier jeûne ?   oui   / non 

Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................

xx Je suis sous traitement médical  pour la pathologie suivante : .............................................................

Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement  un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche, et  de

renvoyer ce bulletin à l' adresse suivante :

 Isabelle Rivière

105 promenade du Sarthou 

40300 Orist 

ou  par mail :   izabelleriviere1@gmail.com

vous pouvez aussi m'appeler, je répondrais avec plaisir à vos questions au 06 82 21 54 99