je souhaite participer au stage du samedi ......................(arrivée a 17h) au vendredi ............(14h après le repas de reprise alimentaire)
NOM: ...................................... Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................
Taille: ................... Poids: ....................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................... Ville : .............................................
Téléphone:.....................................................
Adresse mail :..............................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................
Est ce mon premier jeûne ? oui / non
Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................
xx Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante : .............................................................
Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche, et de
renvoyer ce bulletin à l' adresse suivante :
Isabelle Rivière
105 promenade du Sarthou
40300 Orist
ou par mail : izabelleriviere1@gmail.com
vous pouvez aussi m'appeler, je répondrais avec plaisir à vos questions au 06 82 21 54 99