Je souhaite participer au Stage du Samedi ......................(arrivée a 17h) au Vendredi ............(14h après le repas de reprise alimentaire)
NOM: ...................................... Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................
Taille: ................... Poids: ....................
Profession : ...............................................................
Sport pratiqué y compris la Marche :.............................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................... Ville : .............................................
Téléphone:.....................................................
Adresse mail :..............................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................
Est ce mon premier jeûne ? oui / non
Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................
xx Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante : .............................................................
Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche.
Réservation Chambre: cochez votre choix.
2 Chambres particulières à 200 euros.........
1 Chambre partagée: 150 euros par personne (selon disponibilité)......
1 chambre dans le solarium avec paravent et vue sur les montagnes a 160 euros
Forfait Couple: 300 euros
Montant des Arrhes: 490 euros
Si annulation du stage de la part du stagiaire:
A moins de 30 jours : Arrhes remboursées à 50%
A moins de 25 jours : Arrhes non remboursées
A moins de 10 jours le stage est du dans sa totalité
En cas de départ anticipé quel qu'en soit la cause, la totalité du séjour est dû.
Les stages sont maintenus a partir de 2 personnes.
Renvoyer ce bulletin signé avec le chèque d'arrhes, à l' adresse suivante :
Isabelle Rivière
105 promenade du Sarthou
40300 Orist
ou par mail : izabelleriviere1@gmail.com et virement des arrhes directement sur le compte
Fait à .................................. le ......./ / .......
Mention lu et approuvé et signature
Mon téléphone : 06 82 21 54 99, pour des précisions.