(à télecharger ici !! )
Je souhaite participer au Stage du Samedi ......................(arrivée à 18h) au Vendredi ............( 14h après le repas de reprise alimentaire)
NOM: ...................................... Prénom: ...................... Sexe: ............... Date de naissance: ......................
Taille: ................... Poids: ....................
Profession ( precisez votre ancienne profession si retraité): ...............................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................... Ville : .............................................
Téléphone:.....................................................
Adresse mail :..............................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (numéro)................................................................................................................
Est ce mon premier jeûne ? oui / non
Pratiquez vous un sport ? . Si oui lequel ? Combien d'heures par semaines ?
Etes vous capable de marcher durant 3 heures ? ......................................................................................
xx Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante ( non contre-indiquée par la FFJR ) .............................................................
Dans ce cas ,merci de fournir obligatoirement !!!! un certificat médical attestant la possibilité du jeûne et de la marche.
Réservation Chambre: cochez votre choix.
**Chambres particulières à 200 euros.........
**Coin grand Canapé lit confortable ,isolé par un grand paravent , bel espace , intimité préservée !! avec petit solarium et magnifique vue sur les montagnes à 175 euros ..... (voir photos)
** Forfait chambre Couple : 350 euros
Montant des Arrhes: 400 euros
Si annulation du stage de la part du stagiaire:
A moins de 30 jours : Arrhes remboursées à 50%
A moins de 25 jours : Arrhes non remboursées
A moins de 10 jours le stage est du dans sa totalité.
En cas de départ anticipé quel qu'en soit la cause, la totalité du séjour est dû.
Les stages sont maintenus à partir de 3 personnes.
Renvoyer ce bulletin signé avec le chèque d'arrhes, à l' adresse suivante :
Isabelle Rivière ( portable : 06 82 21 54 99)
148 allée du Fronton
40300 Orist
ou par mail : izabelleriviere1@gmail.com et virement des arrhes directement sur le compte
Fait à .................................. le ......./ / .......
Mention lu et approuvé et signature
Suite du bulletin à imprimer et à remettre le jour de l'arrivée avec le solde du séjour :
--J'atteste dans une démarche libre et volontaire, souhaité ,effectuer un stage " Jeûne et randonnées"
avec Mme riviere Isabelle ,Encadrante FFJR.
Stage se déroulant : du Samedi : / / 202 , arrivée 18h au Vendredi / /202 , départ a 14h .
Au lieu -dit: Montastruc situé sur le village de Camarade 09290 en Ariège .
-- J'atteste pour ce faire être en mesure de marcher au minimum 3 heures par jour .
-- Etre en bonne santé !
Et je m'engage a assurer mes responsabilités personnelles et en groupe .
--Je confirme mes déclarations étant sincères et véritables et dégage Madame Rivière isabelle de toutes responsabilités a ce sujet .
- -J'ai bien pris connaissances des contre-indications au jeûne sur le site "Restez-jeûne", contre indications validées par la FFJR , et je m'engage également à avertir tout changement de situation sur ma santé ,pouvant survenir avant ce séjour.
--J'atteste régler ce jour: / / 202 , le solde du séjour d'un montant de : euros.
(mention manuscrite lu et approuvé)
Nom Prénom
Signature